清代驿站财政机制的形成与演变******

　　作者：刘文鹏（中国人民大学清史研究所教授）

　　驿站是中国历代王朝传递信息、递运物资的主要渠道，在维系国家统一方面发挥着重要作用。驿站的正常运转全赖驿站经费之保证，所谓“国脉疏通原借驿递，而驿递急需端赖钱粮”。一般认为，清朝入关后一扫旧弊，摊派、加征得到有效抑制。这一观点突出了明清之际驿站财政的差异。但实际上，明末加派之征也通过各种隐性方式在清代得以延续。在清初裁驿费充军饷的财政政策影响下，清代驿站财政走向了既病民又病官的摊派旧途。

　　明代驿站财政与驿役官当改革

　　明初驿站财政建立在实物财政基础之上，有赖于田赋征收和劳役佥派。洪武元年（1368年）正月，明太祖诏令天下广置各驿，其驿站差役佥派民户出办。具体方法是，“马有上中下三等，验民田粮出备”（《明太祖实录》卷29，洪武元年正月庚子）。即民户依照粮赋多寡对等充任驿传马夫，其不足数者可以数户共充一夫。本县人户不足，则“以相邻州县点差”，谓之“协济”。甚至令东南富户、市民前往北方诸省协济应役。官方除提供驿舍、备办廪粮及派遣官吏外，驿站其余所有开支均由驿传役夫亲身应役承担。此外，尚有里甲和均徭内编派驿站差役，以满足其财政开支需要。

　　洪武二十七年（1394年），明朝将永充改为“依次轮充”（万历《惠州府志》卷10，《赋役志下》，明万历四十五年刻本）。其佥编时间有三年、五年和十年之别。但地方政府在实际佥派中并不遵守定制，以至于有役三五十年者。此外在没有预算与额设经费的体制下，驿站马夫等便成为驿丞等官吏盘剥的对象。以上两方面导致嘉靖以前的马户不堪重扰，驿站运行困难。

　　成化、弘治年间白银货币化地位得到官方承认，一系列以财税定额为目的、减轻地方差役负担的差役纳银改革随之展开，驿站的日常运转也由力役亲当改为征银雇募，至嘉万时期，因推行一条鞭法改革，得以最终确立。具体做法是根据过往支销数目，预估一年驿站夫马工料银额数，将其摊入全县粮赋或额田中征收。对于他县协济马匹，则按每马所需折银，分派各协济州县“照亩均征”（申佳胤：《临洺驿马政记》，载崇祯《永年县志》卷7）。征收的站银，以府为单位进行统计并征收，然后由府转发各驿，招募人员当差。

　　官征官募确实起到了均平差役、减轻百姓负担的作用，“计地征粮，可以免马头独累之苦；募人当应，可以绝官吏求索之私”（刘麟：《清惠集》卷3，《均驿传安人心扶公论杜私情以免偏苦疏》，台湾商务印书馆1987年版，第348页）。但新政实施不过十余年，即弊端百生。一方面，官府“给驿渐广”，导致地方驿站开支不断增加；另一方面，过往官员多索马匹差夫，马户“卖产鬻儿，倾家丧命”。更甚者，明季“国用不足，将原额驿站夫马工食草料银两半裁以充练饷”（《宣大山西总督李鉴启本》，顺治二年五月八日），地方驿站财政更加吃紧。本县“马户逃窜，扳累难支”，他县协济亦托故不前，地方不得不再度佥派里民应当，复“蹈万历以前之夙弊”。而“驿卒糊口无资，群起为盗”（《顺天巡按柳寅东揭报驿递疾苦》，顺治元年七月，载张伟仁主编：《明清档案》第1册，台湾联经出版事业公司1986年版）。

　　清初中央对明代驿站财政体制的调整

　　清朝入关之初，平定全国的战争仍在持续，大量地方财政经费被裁撤充饷，驿站钱粮也不例外。在财政紧缺的情况下，既要全力保障军费，又要维持驿站正常运转，中央和地方政府为维护各自利益走上不同道路。

　　于中央而言，顺治元年（1644年）七月清朝废止一切明末加派，废除明末里甲佥派，将全国驿站由民当改为官当，所有经费均于正项地丁内动支，“不复累及百姓”。与此同时，令各省站银“以万历初年会计录为准”，“照旧征收，加增者不准”（《户部尚书英峩岱题本》，顺治二年六月六日）。

　　然而，明末清初接连不断的灾荒、战争导致地方田赋收入急剧下降，部分省份站银除荒后实征不及原额半数，巨大的经费缺口令驿站运转维艰。更重要的是，清初持续的军事行动导致国家财政经费捉襟见肘。权衡之下，清朝不得不裁减包括驿站经费在内的地方财政以充实军饷。驿站经费的大幅压缩主要集中于顺治九年（1652年）至十四年（1657年）和康熙平定三藩之乱期间，此后雍乾各朝均陆续裁减。全国站银“通计裁扣之数，自顺治九年以迄乾隆，竟居原额三分之二”（民国《盐山新志》卷8，《赋役篇上》，民国五年刊本）。

　　在额征驿站银剧减，加之禁止摊派、裁驿充饷的境况下，清廷只能尽可能地集中有限驿站财政资源，使其利用最优化。方法主要有三：一是裁僻济冲，将驿站经费集中于主干驿道。二是调整驿道走向、开辟新驿道。顺治年间，为减轻河南、山东驿站负担，清朝开通经山西前往川陕甘等地区的驿道，河南驿站负担有所减轻；山东则开通了经德州、泰安、蒙阴、郯城前往江苏的“山东东道”，使原有山东中路的驿站压力有所缓解。驿道重新规划后要求行差人员循规定驿道行进，并在勘合火牌内明白填注，严禁随意改变路途。三是严格掌握地方驿站财政奏销。顺治八年（1651年），清朝确立各省财政奏销制度后，规定驿站的各项开支需岁终汇造清册，由户部核实奏销。自顺治三年（1646年）至十四年修撰完成的各省赋役全书，更是将各省起运存留、驿站额支数目固定下来。通过赋役全书和奏销制度，各省驿站每年的财政收支也尽在中央的掌握之中。这既有助于中央了解地方驿站财政之盈绌，及时作出调整；也将府州县驿站财政纳入藩司和中央管控之下，方便了驿站财政资源的宏观调拨。

　　上述改革确实值得称许，在财政极度紧张的情况下通过法律禁令确保地方不得派累里甲，展现了新朝气象。但奈何由于清初战争开支甚巨，很多本应裁僻济冲的夫马钱粮亦经常被中央挪作军饷。地方政府为保障驿站的正常运转疲于应对，不得不百般腾挪，甚至延续明季摊派旧弊。

　　清前期各省对驿站财政体制调整的因应

　　整体而言，各省解决地方驿站财政问题的举措主要集中在复原额、顾驿递，严考成、革协济等方面，而在州县层面更为通行的做法则是直接佥派里甲。

　　所谓复原额，即各省督抚在除荒实征站银过少的情况下，奏请恢复该省旧设站银数额。部分省份在朝廷下令裁去明季摊派并统计旧额银时，往往在万历初年额设站银基础上将里甲夫马工料银和摊派银两一并作为本省额设驿站银统计、报呈，实际上是将“旧额”提高，把明代站银、里甲夫马银和摊派银以隐蔽的方式承续下来。而裁撤地方经费过程中，驿站经费可能虽亦被裁撤，但因为需要维持驿站的正常运转，驿站经费的裁撤力度不及其他经费，所以在顺治初期裁节地方经费的过程中，面对经费紧缺的情况“先尽驿站支用”的“顾驿递”政策在一定时期内得以贯彻落实。

　　明清之际的驿站协济制度是保障冲途大驿有效运转的良制。但协济的正常运行需建立在驿站财政充足的基础上，一旦经费被挪用或裁减，各地往往托故不前，导致受协驿站运转失灵。为解决该问题，清朝将协济站银完纳与否、完纳分数均纳入官员考成。但协济站银毕竟还需多一道解送程序，此间辗转费时、各级侵扣，其弊多端。于是，各省纷纷奏请将“本州县之正项用补本驿之急需，而以外州县之协济，汇解藩司抵补正项”（《河南巡抚吴景道题本》，顺治八年十月二十四日），南省协济北方站银也照此方法办理。此项调整至康熙七年（1668年）最终成为定制，并施行于全国，起自明代的驿站协济制度被废止。此种方法减少了站银支用的程序，提高了驿站运转效率。

　　中央和各省为筹措驿站经费，经过多重努力，确实起到一定作用，似乎驿站也得以正常运转；但如果我们将视野转移至州县，则会发现驿站财政状况呈现的是另外一幅景象。

　　清人薛所蕴《驿卒词》云：“闾阎困敝乏帮贴，差烦马瘦刍茭绝。……县官逮治驿卒死。五更三点不交睫，头枕驿门候消息。”（张应昌编：《清诗铎》卷9，中华书局2022年版，第262页）这并非夸张和想象之词。顺治年间曾任新乐县知县、专管冲途大驿西乐驿的林华皖对当时的驿站困境有过总结：一则差务繁忙，“每日数起”；二则夫役“额设者有数”，每遇大差势必另外雇觅；三则马骡羸瘦，“陆续行差，倒毙不一，月而殆尽”；四则行差人员百般苛索，夫役折干、背负过重（林华皖：《治鲜集》卷2，《驿邮略》，载《续修四库全书》第880册，上海古籍出版社2002年版，第430~431页）。康熙《丰润县志》更直白指出：“输蹄往来，络绎不绝，粮糗刍薪，存留不能及半，协济未必以时，县令之拮据，殆所不免。”（康熙《丰润县志》卷4，《赋役志·驿传》，清康熙三十一年刻本）绝大多数州县官员不堪重负，自杀者亦不在少数。其最终结果，“存留各项节次裁减，州县之事束手无策，势不得不私派之民，民既出雇役之钱，仍不免于役又不知凡几矣”（康熙《灵寿县志》卷4，《田赋上》，清康熙二十五年刻本）。摊派里甲成为州县官自然而然的选择。

　　然而，直接摊派里甲显然与清朝不加赋的政策相冲突。天津巡抚张忻、保定巡抚郝晋及经手知县都曾因触犯此律最后交刑部议处。故很多地方州县只能想方设法将摊派合法化：一是延续明季之“强制性雇募”手段，名为发银雇募、听民应召，实则是强制性“照里派轮”，官方挟公权权威进行变相摊派，并非纯粹的自由雇募应召之制。另一种是额外摊派，倒逼国家财政政策作出调整，将摊派合法化。部分州县驿站确实差务繁忙，必须额外派征。但为避免胥吏、马头毫无限制多征，引致民怨沸腾，清廷将额外摊征编入赋役全书，承认各种加派的合理性并使之合法化。

　　清前期驿站财政体制改革的影响及其余绪

　　清人曾对本朝的废力役亲当为官当官募之制大为赞赏，称“清兴，扫除旧政，与民更始。而钱粮则例一以万历初年为定，且赋皆改折而无本色之征，差皆雇役而无佥点之害……民无一事之扰，薄赋轻徭，培植邦本，万世无疆之休基此矣”（康熙《吴桥县志》卷3，《食货志》，清康熙十九年刻本）。

　　但清初军兴旁午，裁驿充饷时常有之。实际上“额设工料已减十分之三，差务更增十分之四”的情况下，地方财政仍然左支右绌。驿站之弊不仅官累难除，民累亦未减轻。一方面，清初裁节驿费并非为了减轻百姓负担，而是裁驿充饷，百姓压力并未减轻。另一方面，在“额设有数”的驿站财政体制下，州县为保证驿站运转，又不得不走上加派里民的老路。这一回头路不仅额外增加了百姓负担，甚至在一定程度上倒逼中央将部分摊派合法化。清廷减轻里甲摊派负担的宣言也就此告以破产。官员既存在加赋的罪名，百姓亦承受摊派的压力，实在是病民病官。

　　以上种种弊病的存在，究其原因，即在于中央财政集权下，地方额设驿站经费过少且并不稳定。随着明代白银的货币化，国家财政也出现“统计银两化”的趋势。这一变革使得国家财税可预算、可统计，方便了国家对各省州县财政的掌控；但是对于地方政府而言，则是更加不利。在“统计银两化”之前，所有驿传夫役均需亲当，财政开支由地方政府自行编制，不受中央管控；但在此之后，情况发生了显著变化。一方面，全国赋役逐渐定额化，中央以法律形式规定了摊派的“非法性”；与此同时，明清财政也因此走上“原额主义”道路，财政体制出现僵化。另一方面，借助白银的便利，中央对于州县财政的掌控越发集中，且能随时裁扣、调拨，导致州县财政难以稳定。清人曾谓“国家之所赖者，惟财赋；地方之所重者，惟差徭；下民之所望者，惟恩恤”（乾隆《三河县志》卷5，《赋役志·驿站》，清乾隆二十五年刻本），生动反映了当时中央、地方和百姓三者在国家财赋分配中的地位和处境。从国家立场出发，中央主要集中于对全国财赋的高度集权与掌控。尤其是战争期间，国家的着眼点完全在于尽快汇集财政资源用于军事，以期稳定统治。裁撤地方存留银是其中最为重要的手段，而这势必导致地方州县存留经费过少。州县为维持地方行政的正常运转，又不得不额外摊派，而所有的压力最终只能转嫁给百姓。在上述财政结构体制下，百姓能否得到“恩恤”显然要打上问号。刘志伟教授认为，清初通过编撰赋役全书和确立奏销制度，建立了高度中央集权的财政体制，它导致的一个最直接的结果就是地方赋税征收的失控（刘志伟：《略论清初税收管理中央集权体制的形成》，载《贡赋体制与市场：明清社会经济史论稿》，中华书局2019年版，第190页）。可以说，正是中央财政的“集权”导致了州县政府在财税征收中的“分权”和“失控”。因此，随着清中后期各类大差、常差的源源不断，以及驿务弛弊、苛索繁多等问题的抬头，“原额主义”财政下的清朝驿站运转再度回到明末境况，各类差派更加层出不穷。

　　（本文系国家社科基金重大项目“清代驿站史研究”〔19ZDA207〕阶段性成果）

　　《光明日报》（ 2022年12月26日 14版）

隐匿意识：苏醒的征兆？******

隐匿意识：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。

　　1.神秘的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。

　　马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。

　　随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。

　　然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

　　在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。

　　显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。

　　事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。

　　但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

　　（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）